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Beruf (für berufliche Reisen)

Arzt der Reise

• Badeurlaub
• Rundreise
• Geschäftsreise
• Sporturlaub
• Trekking-Tour (Höhe?)
• Langzeitaufenthalt (>6 Wochen)

Allergien / Vorerkrankungen / Schwangeschaft

• Allergie Sulfonamide
• Allergie Antibiotika
• Allergie Malariamittel
• Krebsleiden
• Rheuma
• Psoriasis
• Kortisoneinnahme
• Schwangerschaft
• Keine

Reisedaten (möglichst genau mit Anreise/Abreise und Reisezielen) *

Reisebedingungen

• 1 – Aufenthalt im Landesinneren unter einfachen Bedingungen
• 2 – Aufenthalt in touristischen Zentren mit Ausflügen ins Landesinnere
• 3 – Aufenthalt ausschl. in Großstädten oder Touristenzentren

Unterschrift *

• Ich wünsche durch die o.g. Praxis die genannte Leistung in Anspruch zu nehmen. Ich vereinbare hierfür ein Honorar von 94,43 Euro. Es ist mir bekannt, dass die Krankenkasse bei der ich versichert bin eine i.S. des Gesetzes ausreichende Behandlung gewährt und auch sicherstellt. Ich wünsche dennoch die oben aufgeführten Leistungen. Ich weiß, dass die Beratung nicht erstattungsfähig ist und das der o.g. Betrag von mir selbst zu tragen ist.

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